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Formulaire de demande

  FORMULAIRE A REMPLIRLogo Amay formulaires

                                                                  

 

                                           

COMMUNE D’AMAY

DEMANDE DE PRIME POUR L’ACQUISITION D’UN VÉLO ÉLECTRIQUE OU KIT ADAPTABLE

 

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REQUERANT

   A compléter en lettres capitales d’imprimerie

 

  NOM :

 

  PRENOM :

 

  RUE ET N° :

 

  LOCALITE :                                               CODE POSTAL :

 

  TELEPHONE N° PRIVE :                              BUREAU :

 

               N° DE COMPTE  BE                          

 

   Libellé exact du compte : …………………………………………………………….

 

   Le titulaire du n° de compte doit être la personne à qui la facture d’achat a été adressée.

   2.  DECLARATION DU REQUERANT

Le soussigné sollicite une prime communale (maximum 10 % de la facture) pour  l’acquisition d’un vélo électrique et déclare avoir pris connaissance du règlement et des conditions d’octroi de la prime et y souscrire sans réserve.

 

  Fait de bonne foi à                             , le

 

 

                                                     Signature du requérant

  PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A LA PRESENTE DEMANDE

  1. Une copie de la facture et de la preuve de paiement (facture reprenant les caractéristiques techniques sachant que la puissance du moteur électrique d’appoint ne peut être supérieure à 250 Watts ou 0,25 kW)
  1. Une copie de la carte d’identité.
  1. Une copie de l’avertissement extrait de rôle

 

 

Le dossier constitué du formulaire complété et des documents réclamés doit parvenir à l’adresse suivante :

 

ECHEVINAT DE STEPHANIE CAPRASSE
SERVICE MOBILITE,
Rue de l’Industrie, 67
4540 AMAY.

 

Après vérification du dossier, celui-ci est soumis par l’administration communale à l’accord du Collège échevinal.

La décision d’octroi vous sera alors communiquée.

Une décision rapide ne peut vous être assurée que si votre collaboration nous est acquise pour une constitution correcte et complète de votre dossier.

N’hésitez pas à demander un conseil auprès des agents du service communal de l’Environnement en leur téléphonant au 085/31.66.15.

La gestion administrative est confiée à Francine Cravatte, employée au service communal de l’Environnement, rue de l’Industrie, 67 – 4540 Amay

Tél. : 085/31.05.44 – Courriel : ZnJhbmNpbmUuY3JhdmF0dGVAYW1heS5iZQ==